引言：

随着社会风险意识的提高，企业通过为员工购买团体人身意外伤害等保险的方式可以有效转移企业的经营风险，提高企业竞争力和增强企业员工的凝聚力。但企业若在投保时未对保险合同包括保单特别约定的内容加以关注，容易引起不必要的纠纷。

一、案例背景

某企业于2020年11月为员工投保团体人身意外伤害保险，保单特别约定：“参保人员均为造修船及拆船工人；意外伤害仅承担在工作期间及上下班途中的意外责任”。

2020年12月该企业员工白某在投保单位场所之外的地点切割铁制管道时，因操作不当，导致管道连接的两个甲醇缓冲罐发生爆炸，白某经抢救无效死亡。

该事故经当地应急管理局介入调查并出具结论：白某在投保单位之外工作时发生意外事故导致死亡。

事故发生后，保险公司以事故不属于保险责任且投保人未尽如实告知义务予以拒赔，死者家属因此投诉至宁德市消保中心。

二、案例分析

本案焦点在于出险事故是否属于保险事故以及是否存在投保时未如实告知情形。

保险公司认为：本次事故出险地点为非投保单位工作场所且该被保险人发生事故时正在操作的切割作业并非投保单位分派的任务，因此不属于保险合同约定的“仅承担工作期间和上下班途中的意外责任”范围，故不能赔付；其次企业投保时填报被保险人职业为“5类、船舶修造工人”,但实际被保险人白某发生事故时为切割甲醇缓冲罐人员，属于保险公司拒保职业类别。企业在投保时未履行如实告知义务，影响了保险公司决定是否同意承保，故应予以拒赔。

死者家属认为，企业投保的是团体人身意外伤害保险，白某所从事的切割甲醇缓冲罐是企业安排的工种，而保险公司在承保时并没有对职业告知做明确释义和排他说明，因此不存在不如实告知情形。出险时白某正在切割甲醇缓冲罐，虽然是在工作单位之外，但也是一种工作，因此属于保险合同责任范围。

宁德市消保中心分析案件情况后认为：本案中保险合同未对保单特别约定的“工作期间”进一步做释义，容易引起纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。因此对于本案涉及的是否属于“工作期间发生的意外事故”应当做出有利于被保险人和受益人的解释。

其次对于投保时企业告知的被保险人职业为船舶修造工人，因修造工人的工作内容中也包含了切割作业，且保险公司并未要求对职业告知作明确说明，因此不能认为企业在投保时未尽如实告知义务。

基于上述分析，宁德市消保中心从维护双方合法权益的角度，按照依法依规原则，向纠纷双方耐心阐述观点，通过说理、劝服等方式居中调解并提出具体和解方案，最终促使双方协商一致，达成和解。

三、案例启示

1.正确投保，关注特约。买保险是一件需要很“认真”的事，投保前除了听取保险销售人员对保险产品的介绍外，还需要投保人认真阅读保险条款、免责条款、特别约定等重要的保险合同信息。保险特别约定是经投保人与保险公司共同约定，附加在一张保单上的特殊协议或条款。它是指保险合同双方当事人在保险单的基本条款外所做的其他约定，其内容是保险人与投保人对于保险合同内容的特殊约定，其效力优于基本条款。因此消费者在投保时对于“特别约定”应充分重视，对于表述不清的内容应该在投保前咨询清楚并经双方协商后进行细化明确。

2.诚信守法，情理交融。在法律无明确规定、合同就相关事项约定不明时，订约各方应当以平等友好的态度，从“情”与“理”的角度考量，协商解决。特别是在保险合同纠纷中，保险公司应当从维护客户合法权益角度出发，在遵从保险最大诚信原则前提下，帮扶弱势群众，给予人性关怀，做到法理情融合，为群众排忧解难。

3.信任消保，高效维权。银行业保险业消费者权益保护中心作为行业性第三方纠纷调处组织，依据《中华人民共和国人民调解法》等有关法律规定，按照平等自愿、依法合规、公平合理、专业高效的原则，组织开展调解工作，并通过说服、疏导等方法，促使双方当事人在平等协商基础上自愿达成调解。消费者在购买保险产品或服务过程中遇到困难，可拨打消保中心服务热线968133寻求帮助。

结语：第一时间快速妥善解决矛盾纠纷，离不开金融机构、消费者及第三方非诉调解组织的共同努力。一方面，金融机构应不断提升金融服务的主动性，积极回应消费者的合理期待,另一方面，消费者应给予金融工作充分理解，合理表达诉求，依法理性维权。消保中心作为具有公益性质的第三方非诉调解组织，则应当秉承“一切为人民服务”的宗旨，热情用心服务，履职尽责调处，让第三方平台的优势作用更加显现。（宁德市银行业保险业消费者权益保护服务中心供稿）