案例介绍

2020年5月，周先生在保险公司购买了一份人身意外伤害保险附加医疗保险，8月因腿部受伤入院治疗，随后向保险公司提交理赔申请。随后公司理赔调查时发现，门诊病历记录腿部外伤无骨折情形，但产生3万多元医疗费用，其受伤程度与花费金额明显不符，同时客户无法提供详细的费用明细清单。针对此疑义，通过医院调阅了客户就诊病历详情发现，其实际就诊的还包括拔牙补牙等项目，药费明细包括了其他的疾病用药，最终对虚报的部分下发不予理赔的通知。

案例分析

《保险法》第二十七条规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前款规定行为，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”本案中周先生在保险事故发生后，虚假提供相关证据材料，夸大其保险事故的损失程度，违反保险法与保险合同相关规定，无法得到理赔。如数额较大或情节严重的，可根据《刑法》第一百九十八条相关规定，需要承担相应的刑事责任。

风险提示

一、在保险理赔过程中投保人应当向保险人提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，其所提供的证据材料应当真实、合法、有效。若存在虚假、伪造情形，保险人经核实后对虚报的部分不承担责任。

二、保险消费者切莫抱有薅羊毛的侥幸心理，遵守合同约定，切莫为了不当得利编造虚假事故原因或伪造、变造相关资料。如情节严重的或金额较大的需要承担相应的刑事责任。