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富德生命人寿福建分公司以案说险:费用补偿医疗是什么?

2022-04-27 16:16:06  来源:东南网  责任编辑:余华锦  

[案例]

2020年3月,林先生购买了一份意外险附加意住院费用补偿医疗保险。2021年10月,林先生因交通事故导致全身多处受伤住院向保险公司申请理赔。经理赔人员审核理赔申请材料,发现林先生从侵权方那边已足额赔付了医疗费,根据住院医疗补偿原则,在保险公司已无剩余可赔付金额。林先生对此不满,遂拨打电话投诉保险公司,表示在保险公司投保了住院医疗保险,为什么不能理赔?经工作人员的沟通讲解,林先生最后明白了医疗费用的补偿性质,撤销对保险公司的投诉。

[案例分析]

费用补偿原则是指:若被保险人已从其他途径取得补偿、赔偿,本公司在扣除被保险人获得的补偿、赔偿后,按余额部分的百分之八十给付保险金,且累计给付金额不超过本附加合同的保险金额。本案中林先生已经从侵权方获得了全部的医疗费用赔偿,因此按照费用补偿原则,林先生无剩余医疗费用可获得保险公司理赔。

[消费提示]

在保险责任中明确约定了:若被保险人因遭受意外伤害事故或者发生疾病,在保险公司认可的医院由专科医生诊断,在必要的情况下住院治疗。保险公司将按被保险人在本附加合同有效期内,在住院过程中所发生的符合被保险人所在地社会医疗保险范围内必要且合理的医疗费用,扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后,按余额的百分之八十给付住院费用补偿医疗保险金。

针对如上所述的医疗费用的补偿、赔偿是指:

1、社会医疗保险已支付的部分;

2、商业保险已支付的部分;

3、公费医疗、国家公务员医疗补助已支付的部分;

4、从侵权方或者第三方获得的针对该医疗费用的赔偿。

购买保险时,消费者要仔细阅读保险条款,了解保险合同所保障的内容,对于不清楚的条款应仔细询问工作人员,确认清楚后再投保,避免产生纠纷和矛盾。(文/富德生命人寿福建分公司)