【案例分析】

被保险人宋某2022年3月1日投保了一份国寿学生儿童组合保险,年交保费200元,包含死亡、重疾、医疗等责任。2022年7月21日被保险人宋某以发现左肾结石8年至福建省立医院治疗,医院在全麻下行左侧肾盂切开取石术进行治疗。被保险人出院后,其监护人于2022年8月8日向保险公司申请理赔。保险公司经过调查,发现被保险人宋某8年前即被诊断有肾结石,但未予特殊处理。后间断性肉眼血尿,每年2-3次,此次病情严重后前往福州治疗。因该次治疗花费为被保险人投保前未治愈疾病,属于保险条款责任免除范围,故保险公司进行了拒赔处理。

【名词解释】

既往症指在合同生效前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有3种情况:1.本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断。2.本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况。3.本合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

【风险提示】该案例中,投保人未在投保时告知被保险人既往症,保险公司因被保险人治疗既往症而拒赔,符合保险合同约定。保险是为了防范未知的风险,保险公司承保的也是未知的风险。既往症是属于明确已知的、切实存在的风险,不具有偶然性,故不是可保风险,属于保险条款除外责任范围。

通讯员 王振军