典型案例

福建省南靖县李女士于2018年5月为自己在中国人寿南靖县支公司(以下简称“南靖国寿”)投保一份“国寿如E康悦百万医疗保险(C款)”。2022年7月,李女士以“发现左乳肿物10余天”为由入院治疗,经医院确诊罹患“左乳腺非特殊型浸润性癌”,出院后向南靖国寿申请理赔。南靖国寿经核实发现李女士治疗所用药品当中有一种名为“盐酸多柔比星脂注射液”的药品系院外药店购买,根据合同约定不在保险责任范围内,本次理赔对该药品费给予剔除,未予赔付。

案例分析

《国寿如E康悦百万医疗保险(C款)”利益条款》显示,“保险责任”为“在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责任: 一是一般医疗费用保险金,二是恶性肿瘤医疗费用保险金,三是恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金”。“一般医疗费用保险金”包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门(急)诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金。

“住院医疗费用保险金”为“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日(按本合同约定续保的,不受三十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部(不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房)或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用,本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金”。“本合同约定的住院费用,指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和”。

《“国寿如E康悦百万医疗保险(C款)”利益条款》第十三条“释义”对“药品费”给予明确,是指根据医生开具的处方在医院药房购买的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品,包括西药、中成药和中草药。

本案例中,李女士所购买药品的发票显示“盐酸多柔比星脂注射液”是在院外“安顺堂医药店”购买。经提醒,李女士回忆起自己是一时疏忽,为求方便在院外购买,对于南靖国寿的理赔处理表示理解。

风险提示

保险消费者应对保险产品的《利益条款》进行详细阅读,特别是要详细知晓保险责任、责任免除等相关重点内容。存异议应及时向保险公司提出,避免出现因对保险条款解读不详细而出现理赔纠纷,保障利益最大化。

作者:中国人寿南靖县支公司客户服务中心 简琼峰