“基金亏损谁担责？”“已购买的保险和自己预期不一致如何处理？”当消费者遇上金融纠纷，难免因为摸不清其中“门路”而手足无措。

福建省（不含厦门）银行业保险业消费者权益保护服务中心从2022－2023年度化解纠纷的实践工作中精选十大调处典型案例，通过“福建省信和银行业保险业消保中心”公众号和东南网财经频道“福建省银行业保险业金融消费纠纷多元解纷2022－2023年度典型案例”专题展示。

案例涉及基金、贷款、信用卡等舆论热点和纠纷重点，旨在进一步落实三部委《关于全面推进金融纠纷多元化解机制建设的意见》精神，通过强化典型示范效应，加强社会引导宣传，提升各银行保险主体服务大众水平，普及金融知识，增强消费者金融安全意识，防范金融消费风险，共同构建和谐健康金融生态。

【引言】

随着民众对保险认知与风险意识的不断提升，越来越多的民众开始购买意外医疗保险，希望在遭遇意外风险时，能够得到一定程度的赔偿。但是，当保险事故发生后，何时才能启动意外医疗保险理赔，特别是费用补偿型的保险，该如何进行理赔，是消费者需关心、重视的问题。

【案例背景】

2023年3月，王某驾驶电动自行车与同向行驶的小轿车发生碰撞，导致骨折，在当地的人民医院住院治疗，产生医疗费用1．8万。交警认定小轿车负全责，小轿车承保的保险公司对王某医疗费用进行了赔偿。因王某在A保险公司投保一份意外伤害医疗保险，事故赔偿后王某向A保险公司申请意外伤害医疗保险理赔，A保险公司以其实际发生的医疗费用已经全部得到第三方赔偿为由，拒绝了王某的理赔申请。但王某觉得购买了意外伤害医疗保险就应该给予理赔，多次找A保险公司进行协商无果，双方就此产生理赔投诉纠纷。经双方协商同意，向南平消保中心申请调解。

【案情分析】

调解员接到案件后研究材料，梳理案情，归纳本案争议焦点主要是医疗费是否可以重复获赔的问题。根据《健康险管理办法》规定，保险监管部门允许保险公司销售两种不同性质的医疗费用保险：一种为适用损失补偿原则的费用补偿型医疗保险，另一种为不适用损失补偿原则的定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗险开发设计的目的在于补偿被保险人因治疗疾病或者医治伤害所发生的的费用，应当适用损失补偿原则。王某购买的意外伤害医疗保险条款中约定：若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。调解员认为根据条款内容可判断该保险属于费用补偿型险种，适用保险损失补偿原则。本案中，王某因交通事故受伤实际产生的医疗费已由事故对方的保险公司全部赔付了，不能再次的获得赔付。经消保中心人民调解员的疏导及背靠背等方式的沟通解释，最终双方达成和解。

【案例启示】

消费者在选购意外伤害医疗保险产品时建议询问明晰产品类型，并重点关注产品的保险责任和除外责任。产品类型关系到保障范围与发生保险事故后适用的处理原则，因此消费者明晰产品类型能有效避免纠纷产生。了解保险责任能确保理赔顺畅，有效保护自身权益。通过该案例我们可知晓，对于费用补偿型医疗保险，是按照实际发生的医疗费用理赔的，多家保险公司累计赔付金额也不能超过实际发生的医疗费用，充分体现保险的损失补偿原则。所以保险并非越多越好，消费者在投保时应合理规划并充分考虑适当性，进行理性选择。

（南平市银行业保险业消费者权益保护服务中心）