【关键词】

意外伤害保险 近因原则 混合原因 比例赔付

2024年4月，周某在某人身保险公司投保意外伤害保险，约定身故保险金额28万元。2025年2月4日，周某不慎摔倒后出现腹痛，随即入院治疗，于2月5日不幸身故。家属以意外身故为由向保险公司申请全额理赔，保险公司经核赔发现，病历记载出险原因为“脾动脉瘤破裂出血”，认为无法排除疾病主导因素，仅同意按远低于保额的标准予以通融赔付。双方多次协商未果，共同向莆田市金融消费权益保护协会申请调解。

协会受理后，立即组织专业调解，调解员在全面梳理案情、核实医疗记录、核查保险条款的基础上，秉持中立客观立场开展法理分析与居中协调。调解员指出，经主治医生确认，脾动脉瘤存在因轻微外力诱发破裂的可能，本案中被保险人“摔倒”这一外力因素与自身原有病理基础相互结合，共同导致身故结果，属于典型的多因一果、混合原因保险纠纷。同时，调解员依据《保险法》及保险理赔“近因原则”明确释法，在意外外力与自身疾病共存、责任难以完全分割的情形下，简单将身故原因归为任何一方均有失公平，也不符合保险理赔的实质正义。

在此专业判断基础上，调解员提出比例赔付的调解方案，建议保险公司综合考量意外诱因参与度，合理提高赔付比例。该方案既恪守保险合同约定与监管原则，又充分体谅逝者家属的实际困境，兼顾法理与情理，最终得到双方一致认可，纠纷得以快速化解。

【经验启示】

本案是运用“近因原则”处理混合原因意外伤害险理赔纠纷的典型案例，充分彰显了专业调解在厘清事实、定分止争中的重要作用。调解组织凭借专业法理分析与实务判断，精准界定事故成因，有效打破双方认知僵局，推动保险公司从单一通融赔付转向公平合理的比例赔付，实现了理赔结果的实质公平。同时，本案也为同类保险纠纷处理提供重要借鉴。

一、保险理赔应遵循近因原则

对多因一果案件，保险机构应科学界定风险参与度，做到依法、公允、合理。

二、金融机构应提升核赔专业能力

在复杂理赔案件中，保险机构应主动甄别事实、理性认定责任，避免简单化、片面化处理引发矛盾。

三、行业应充分发挥调解专业优势

通过充分运用调解组织的中立专业意见定纷止争，可以大幅缩短争议处理周期，切实维护金融消费者合法权益，守护保险行业公信力。

（莆田市金融消费权益保护协会）