保险公司：投保时未如实告知

对于客户的指责，汇丰人寿则表示：“徐平在投保时未告知本公司其有睡眠呼吸暂停（sleepapnoea）的情况并曾因此而住院，而该情况足以影响本公司是否同意承保。此外，在徐平签署的《国内就诊协助服务申请书》中明确载明：如提供医疗费直付服务后，发现任何病史资料显示本次就诊疾病不属于保险合同的保障范围，其承诺将在收到书面通知后及时向汇丰人寿退还相关的医疗费用。”

业内一位律师表示：“假设汇丰人寿在承保时，没有明确告知投保人要做什么体检，在治疗过程中，汇丰人寿及其委托的第三方机构完全知情，也参与了解了治疗过程，投保人是在汇丰人寿同意下才进行的治疗。现在汇丰人寿改变当初的决定，对投保人有失公平。”

汇丰人寿则表示，该公司同意直付服务，是基于徐平于2011年9月15日提交的 《国内就诊协助服务申请书》上的信息，直付服务申请旨在申请本次理赔项目的理疗费用支付服务，并不代表本公司已核准了徐平的理赔申请。该公司的立场已经很清楚告知给徐平：基于已收到的信息，我们的决定不会改变。

行业人士：第三方尽职存疑

客户在经保险公司同意后进行治疗，但治疗后却又无法理赔，汇丰人寿的这一做法是否合理？就此，《每日经济新闻》记者咨询了多位保险业内人士。

“客户如存在睡眠呼吸暂停（sleepapnoea），未履行如实告知义务，保险公司拒赔正常。睡眠呼吸暂停（sleepapnoea）影响重大，足以影响保险公司承保。但是否应该拒保，应依据保险公司的核保评点手册予以逐项提供证据，如果累计积分达到了拒保范围，那么足以影响保险公司做出不同的核保决定。”一位中资寿险公司风险管理岗负责人对《每日经济新闻》记者表示。

同时，上述负责人认为：“在上述案例中，欧乐有可能没有就徐平的住院就诊情况做到尽职调查义务。”

12月21日，《每日经济新闻》记者致电欧乐，开始欧乐表示找不到该客户（资料），经过协调，欧乐称查到了该客户（资料），但不方便透露相关信息。

一位中欧合资保险公司资深核保经理解释，睡眠打鼾，学名即叫睡眠呼吸暂停综合症，只是程度不同而已。有时打鼾跟睡姿也有关的，侧睡有些人就不打鼾了。保险公司善于把东西说得奥妙点。一般打鼾是不会作为核保考量的，除非医生判定其具有相当的严重性。比如，需要开刀等。

该核保经理表示，判定客户是否“未如实告知”，刻意“误导”保险公司，主要是看其理赔的项目和“未告知事项”之相关性 ，客户申请理赔的项目和其未告知内容是否直接相关。

截止发稿前，徐平提供的医生陈述表示，本次就医跟以前的某些状况没有关联性。而汇丰人寿认为，徐平有腰背痛（lowerbackpain）症状多年，同时有鼻腔堵塞（nasalblockage）症状。

对此，另一位中外合资寿险公司核保部人士认为，徐平提供的医生陈述既然明确了本次手术跟以前的某些状况没有关联性，则保险公司应该提供比该医生更权威的证据（如医院医学委员会的认定），方能推翻上述医生的结论。

按照2009年10月1日正式实施的新《保险法》规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。