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七岁男孩心脏隔膜手术费该不该在重疾险项下获赔?——省消保中心首例云开庭评判裁决案件一裁止争

2020-02-24 16:53:41 詹功俭 来源:东南网  责任编辑:余华锦  

引言  

近几年国内重疾险发展迅猛,因承保理赔不规范引起的投诉纠纷也日益增多,成为当前重疾险业务发展过程中需要重视和解决的紧迫问题。在福建银保监局的直接指导下,福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心贯彻习总书记“坚持把非诉纠纷解决机制挺在前面”的重要指示,充分发挥第三方非诉调解组织的中立公正优势,通过构建“咨询+投诉+调解+裁决+诉调对接/仲调对接”的一站式多元解纷平台,聚焦金融消费纠纷调处,在全国首创推行评判裁决机制,对于防范化解矛盾纠纷具有现实意义。

一、案例背景

2017年6月26日,客户张某为其七岁小儿向某寿险公司购买了“某终身寿险附加重大疾病提前给付保险”,基本保险金额27万元,2019年9月26日,被保险人因左位三房心(先天性心脏病)在福建医科大学附属协和医院行心脏手术治疗后出院,产生医疗费32604.39元。后张某以被保险人心脏瓣膜修复术提起保险理赔,申请保险公司支付保险金27万元,该寿险公司以被保险人发生的疾病属于免责条款项下的先天性疾病为由拒赔。在多次与该寿险公司协商调解无果后,客户张某于2019年底向福建银保监局投诉该公司违规操作并请求赔偿损失。福建银保监局将此案转交福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心(以下简称“省消保中心”)调处。

二、案例分析

本案的争议焦点在于某寿险公司是否尽到免责条款说明义务、出具的《拒赔通知书》依据是否恰当,以及诊治的疾病是否属于该保险条款第9条所列举的重大疾病,核心还是心脏隔膜手术费用能否在重疾险项下获赔的问题。

投保人张某认为,该寿险公司在销售过程中未对免责条款予以提示、说明,保单回执及地址、健康问询表的填写等均非其本人书写,且保险公司未履行免责条款的提示说明义务,免责条款对投保人不产生法律效力,且在销售过程中为达销售业绩进行了违规操作,该免责条款无效;同时保险公司在拒赔通知书中已明确告知是基于免责条款(先天性疾病)予以拒赔,即表明保险人自认被保险人手术属于责任范围。

某寿险公司认为,该公司对保险合同成立和缴费事实没有异议,但对投保人主张的应予赔付的金额不认同,因为根据保险合同约定,被保险人所患疾病不在保险责任范围且属于合同责任免除范围。该寿险公司在销售过程中已通过电子投保确认书、电话回访等方式多次向投保人提示、询问和确认,同时保险营销员已对保险条款进行了明确说明,且投保人已明确知晓保险责任和责任免除内容,投保人以签字和肯定回答方式予以确认。

由于在省消保中心组织调解的过程中,当事人双方仍未能达成和解,应投保人申请,双方同意将案件转入评判裁决程序。

三、评裁情况

为贯彻落实最高人民法院、中国人民银行、中国银行保险监督管理委员会联合召开的金融纠纷多元化解机制建设推进会精神,依托我省保险纠纷诉调对接工作机制,根据《消保中心纠纷调处工作实施办法(暂行)》的有关规定,省消保中心组成由中心主任为主评裁员和两位评裁员共同组成的三人评裁庭,对本案进行了我省首例“云开庭”评裁审理。

经过当事人双方证据交换、举证质证、证人出庭、双方诉辩、庭审询问、调查认证,合议庭对本案事实和争议焦点分别作出审查、分析、认定:

1、申请人和被申请人签订的《保险合同》,系双方当事人真实意思表示,其内容不违反国家法律法规的强制性规定,应认定为合法有效。

2、《某公司附加一生保重大疾病保险B款条款》第9条所列重大疾病种类包含“心脏瓣膜手术”,但申请人所患先天性心脏病“左侧三房心”而行“三房心纠治术”,实为“心脏隔膜去除手术”,与“心脏瓣膜手术”有本质不同,不是同一手术类型,且先天性“左侧三房心”疾病亦不属于该保险条款第9条所列举的其他任何重疾病种。

3、根据《某公司附加一生保重大疾病保险B款条款》的责任免除条款第2.5条约定:“因下列情形之一导致被保险人发生第 9条所约定的重大疾病的,我们不承担给付保险金的责任:……遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常,但本附加合同第9.36、9.70、9.81、9.82以及9.98款约定的遗传性疾病不在责任免除范围内”。可见,该免责条款属于相对免责条款,只有当同时满足“发生了第9条所约定的重大疾病”且该疾病符合遗传性疾病、先天性畸形等异常特征的,保险公司才能够拒赔。否则,则不宜援引这一免责条款拒赔,而是应当明确向申请人表明其发生的疾病不在列明的责任范围内,不属于保险责任。本案中,被申请人在对申请人以心脏瓣膜修复术提起保险事故理赔申请作出的拒赔决定中,既未明确表示“三房心纠治术”不是“心脏瓣膜手术”,不属于第9条所约定的重大疾病,也未明确表示其不在条款列明的责任范围内,而是告知“三房心(先天性心脏病)属于本合同责任免除条款第2.5条约定的责任免除范围,抱歉不能理赔。”这种表述,很容易让一般人理解为申请人是首先确认了申请人索赔的“三房心纠治术”属于条款列明的重大疾病,只是因为“三房心纠治术”符合责任免除情形,被申请人因此才予以拒赔。根据保险法规定,引用免责条款必须以保险人却已向投保人履行了对免责条款的明确说明义务为前提,否则免责条款不发生法律效力。而在本案中,保险人却无法证明其已经尽到免责条款的明确说明义务。

4、在本案中,尽管投保人在投保单上签名确认,但由于被申请人的保险营销员出庭作证证明其在向申请人销售保险产品时并未就免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出明确解释说明,且被申请人对此未能提出足够的相反证据予以推翻,因此,应认定被申请人并未就免责条款尽到明确说明的法定义务,其所主张适用的免责条款不发生法律效力。因此,被申请人以申请人疾病属于《附加一生保重大疾病保险B款条款》保险合同约定的责任免除范围而作出拒赔决定,显属不当,且不符合法律规定。

综上所述,虽然被保险人的手术不属于列明的重大疾病,但是,该申请人在受理申请人提出的“三房心纠治术”索赔后,未明确表示其不属于列明的重大疾病责任范围,却在没有尽到向投保人明确说明责任免除条款的法定义务的情况下,错误援引责任免除,并以“三房心(先天性心脏病)属于本合同责任免除条款第2.5条约定的责任免除范围”为由拒赔。因此认定,该申请人承保和理赔过程中均存在一定过错,应当酌情承担与自身过错相应的法律责任。据此,省消保中心依法评判裁决被申请人自本评判裁决书生效之日起十日内向申请人支付保险赔款合计32604.39元,对申请人的其他请求不予支持。

四、本案启示:

本案在历经三个小时开庭审理、数次庭后合议,六易其稿后才最终形成评判裁决书。从保险公司当事人一方来说,虽然最后被裁决支付了部分赔偿金,但是由于本案裁决说理充分、依法有据,特别是在案件调处过程中,省消保中心与其就如何正确认识和看待营销员的作证行为,如何妥当出具拒赔文书,如何完善内部承保理赔流程等事项进行了深入沟通,有利于保险公司加强内部管控和风险防范。作为消费者一方,省消保中心的裁决意见虽然没有完全支持其全部请求,但是,在该案尚未转入裁决程序的调解过程中,省消保中心的主调主裁人,根据调解过程中已经掌握和了解的情况,就本案的争议焦点问题,结合事实和法律,与当事人进行了深入细致的分析,对可能出现的法律风险和诉讼风险进行了坦诚充分的提示。为此,消费者一方同意接受仅赔付手术费用的调解意见,并在开庭中,作出了明确表示。

本案调处评裁过程和调处评裁结果,获得了双方当事人的一致认可,双方均完全接受裁决决定。事后消费者对保险公司一方表示理解并主动向福建银保监局提出撤销投诉,一起反复纠缠的保险纠纷就此圆满画上句号。总的说来,本案纠纷之所以能够圆满解决,主要是基于以下几点:

一是审慎笃行,严谨细致。作为省消保中心首例保险消费纠纷裁决案例,中心在开庭前做足充分准备,庭前召集了外部律师及银行业、保险业多位专家,针对评裁合规性、开庭流畅性等进行多次研讨,拟定并规范了评裁流程、评裁规则以及评裁细节,为今后银行业保险业相关纠纷案件评裁奠定了坚实基础。

二是专家会诊,吃透案情。省消保中心受理案件后,多次组织评裁员、医学专家以及相关法律专家进行案情讨论,完整收集证据材料,准确归纳争议焦点,充分听取各方意见,探索专家中立评估,精准把握双方核心诉求,合理确定开庭方式和评裁思路。

三是换位思考,充分尊重。本案之所以会引起反复投诉,很大原因是由于双方掌握的信息不对称,对有些问题的认识不一致,双方之间互不信任而造成的。因此解决问题的关键在于要理解双方的真实想法,换位思考,充分尊重。在调处过程中,注意保持客观中立,不偏不倚。本案之所以采用在线开庭方式,也是充分考虑到消费者一方人在外地,来往不便而做出的人性化安排。对于保险公司一方存在的授权有限的困难,省消保中心多次主动前往公司沟通,向其耐心宣导行业协会自律公约和传达解读三部委、监管部门对金融纠纷调处的有关依据和政策导向,及时解除其思想顾虑。在案件开庭前,对于保险公司一方提出的申请某一裁决员回避的事项予以准许,并另行重新组成合议庭;对于消费者一方提出的申请证人出庭的请求也予以准许。在案件开庭中,允许双方当事人充分行使权利和充分表达意见。可以说,正是程序上的公正,保证了各方对庭审的配合支持度和认可度。

四是有理有据,公正裁决。客观来说,本案是一起具有较大分歧和容易引起较大争论的案件,三位裁决员始终秉持客观中立的立场,以事实为依据,以法律为准绳,既考虑行业的习惯性操作,更兼顾消费者合理期待,公正合理地进行评判裁决。虽然被保险人的手术本来不属于列明的重大疾病,但在该寿险公司承保和理赔过程中均存在一定过错的情况下,从遵从保险的最大诚信原则、公平原则并兼顾投保人的合理期待出发,在被保险人确已实际发生重大疾病手术费用的情况下,裁决该寿险公司酌情承担与其自身过错相应的法律责任,即裁决其给付重大疾病全部手术费用32604.39元,而不是裁决其承担合同保险金额27万元的全部给付责任。

结语

作为非诉第三方调解组织,省消保中心这一案件的裁决思路有所别于审判和仲裁,是在依法合规的前提下,讲究法理情的融合,保持法律逻辑与社会价值相统一,法律效果与社会效果相统一,评裁结果与当事人的合理预期相统一,力求做到“化解矛盾,防范风险,案结事了”,从而摆脱以往案件处理中“要么就全赔,要么就一分不赔”的传统思维和两难抉择。 该案的成功裁决是省消保中心深入践行习总书记“以人民为中心”的发展思想,“真心用心为消费者服务”,充分运用金融消费纠纷评判裁决机制功能的又一生动实践。(稿件来源:福建省银行业保险业消费者权益保护服务中心) 

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