2014年1月1日起,人身意外伤害保险理赔将根据新的评定标准执行,意外险伤残理赔范围大幅扩大。近日,由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》,执行了14年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》同时废止。新发布的标准成为了公众关注的焦点。

　　保险业内外人士及保险消费者均从各种的角度热议新标准,然而,殊途同归,大家均表示,随着新标准的发布执行,过去频出争议的人身意外伤害保险理赔或可减少,新标准也许将让各方都从自身角度提升满意度。

　　原标准:广受诟病

　　意外险被指不能保“意外”

　　我国将伤残等级总共分为十级,然而,被认为常识的伤残等级,此前在保险公司意外伤害险的赔偿中并不被完全认可。

　　购买过意外伤害保险的人也许不曾留意到,保险合同中有一份附加的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)。《比例表》是于1998年制定的,成立后发布了《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》,明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中,对残疾程度的定义及保险金给付比例按照《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项,这些项目主要集中于肢体残疾。也就是说,人身意外伤害保险不保八、九、十级伤残。

　　有律师指出,保险公司依据《比例表》解释,八、九、十级伤残不在赔偿范围之内。然而,一到十级伤残就相当于金字塔,越往上数量就越少,其中八、九、十级是金字塔的底部,把这个群体拿走,也就是在意外伤害中最大的一群伤残者拿不到保险,非常不合理。

　　不少消费者更直指,保险公司依照《比例表》进行意外险赔付,很多时候有失公平,让被保险在索取意外险赔付时颇感“意外”,保险公司的条款涉嫌霸王条款。

　　据北京市朝阳区人民法院的统计,在近三年审理的意外伤害保险合同案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回,其中四成以上的原告都会提起上诉,但是由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内,即使上诉至中院,原告的诉请也没有办法支持,因此,上诉案件悉数维持。

　　法院经调研认为,《比例表》14年未作修订,内容过于滞后,且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目,据法官介绍,甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》之列。

　　同时,法官指出,《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为,但是实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。

　　针对上述问题,朝阳法院向保监会发出司法建议,为了保障被保险人的权益,适应保险市场发展的需要,建议尽快制订新的《比例表》,或对之前的《比例表》进行大幅修订,使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接,同时对赔付标准和赔付比例进行明确,以期能够适应不断出现的新情况、新问题。

　　新标准:保障扩容

　　提升保险消费者保障权益

　　终于,在一片呼吁声中,6月8日,中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》,对意外伤害保险的保障范围进行了大幅扩展,该标准也将成为意外险领域残疾给付的新行业标准。

　　中国保险行业协会有关负责人介绍,新标准以扩大原标准的残疾项目覆盖范围、提高消费者保障程度为方向,引入了世界卫生组织颁布的《国际功能、残疾和健康分类标准》,合理确定扩项后的保障范围,以促进意外险业务平稳发展。

　　在覆盖范围方面,新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况,增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目;由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了保障范围。

　　此外,在残疾等级设置方面,新标准由原来的7个等级34项增至10个等级281项。特别是新增加了原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项,将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度。

　　该负责人表示,新标准对意外伤害保险的保障范围较原标准有了大幅扩展,将提高保险业意外险的保障范围,进一步提升保险消费者权益。同时,新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平,对国内意外险市场的持续、健康发展具有重要的现实意义。