让公立医院动起来

支付方式的改革确立了新的激励机制，无论对医院、医务人员还是相关企业来说，都意味着挣钱方式的改变，适应过程无疑将是痛苦的。2003年从澳大利亚学习卫生事业管理归国之后，胡牧就一直面临同事和同行的抱怨，觉得他胳膊肘往外拐，帮着政府治医院。利益将因此而受损的企业，也不甘财路被断。“我们在研究DRGs的同时，企业也在研究，他们常常会把医院的院长拉到国外去培训，哪儿说DRGs不好，就拉到哪儿，让医院的院长们觉得用DRGs风险很大，医疗质量肯定会下降。”胡牧说，定额付费之后，企业生产的药品和材料就用不了那么多了，博弈的过程在所难免。

而起初，他完全没有料想到推翻既有的支付方式会牵一发而动全身。2003年开始研究的时候，他觉得要在国内推广非常容易，无非是把美国、澳大利亚、德国等国家的支付管理方式照搬过来。但实际操作起来，才发现并没有那么容易，细节往往决定了成败。

“光是一个签名的问题，就折射出从上到下的官本位。一份病历科主任、主任医师、副主任医师、主治医师都在上面签名，但是到底谁为这份病历负责却并不明确。手术可能还好一点，有术者，但是以我们的经验来讲，术者不重要，谁对这个病负责才重要。过去，主治医师、住院医师、实习医生三级签名，主治医师就是负责者，但现在主治医师变成了一个职称。所有的签字都是跟职务挂钩而不是跟功能挂钩。”胡牧说，这是在国内推广按病种分组付费的体制性症结。支付方式的变更即管理模式的改革，数目字管理需要水平化的组织模式，而非垂直化的结构。在中国的医院，职称和职务划分出的等级却造成了僵化和权责不分，医生的主动性便很难得到发挥。

胡牧本人即是这种组织模式的“牺牲品”。1994年，他从北医三院的一名大夫变成了当时还叫做公费医疗办公室的行政人员。此前，他已经在耳鼻喉科干了16年。他的老师很不理解，40岁不到，正是向上攀升的黄金时段。“那时候，我干任何事情总是有自己的想法，但常常被压制，当时并不清楚是什么原因，现在看来，就是这种组织模式造成的。”胡牧说，如果垂直化的管理不能得到改变，很难培养出好医生。

“我们用了5年的时间解决评价的问题，从2008年开始，北京的所有医院都能够参照数据进行评价，又用了3年时间建立按病种分组付费的激励机制，接下来就是组织模式，这个是最难的。”胡牧说。

在他看来，支付制度是公立医院改革的引擎，组织模式会随之而改变。医院科室的划分越来越细，可以说与按项目付费的方式不无关系。“能赚钱的都要求独立出来，别人都得靠他们吃饭，CT、核磁、放射、B超不断细分出来，实际上都是影像学的东西，在国外都是不分的。而我们的医院谁能赚钱就独立出来，都是由资本所引导。”胡牧说，组织模式也是因为支付方式而形成。在实行定额之后，应该是一点一点合并、消减的过程，一切都会动起来。