大病报销比例和额度有望提高

大病医保细则即将落地

据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》下发至各大保险公司征求意见。上述《通知》并没划定具体的大病种类，相较于现行医保报销金额和报销目录内用药的规定，该《通知》明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可按比例补偿。分析指出，此举主要提高了医保报销额度和报销比例，各地或将根据筹资的具体情况再设置限额。

本报讯 (记者周慧)继上周保监会召开城乡居民大病保险工作会后，据媒体报道，保监会已将《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》(以下简称《通知》)下发至各大保险公司，向各公司参会代表征求意见。

按照发生费用金额报销

据报道，《通知》并没有划分大病类别，而明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。所谓高额医疗费用，《通知》指出，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。

而在此前发改委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提到，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。记者从人保健康湛江中心支公司了解到，目前对于大病报销部分中的个人自付部分将额外报销50%。

不得以大病保险名义开展

其他商业健康险销售活动

文件指出，满足一定条件的保险公司方可经营大病医保。此外，《通知》明确，原则上同一集团内申请开展大病医保业务的保险公司不超过一家。

记者了解到，目前保险公司集团内部也是有侧重地根据子公司的条件指定一家公司参与竞标，如平安集团指定平安养老险公司专做大病医保的业务，而平安健康险公司则侧重于高端医疗保险业务。值得注意的是，文件规定，不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。

由于符合基本准入条件的商业保险机构在承办大病保险时需自负盈亏，保监会要求保险公司开展大病保险时合理设定利润上限，可建立风险调节基金对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存下一年度。

分析指出，社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，从政府部门来看，可以有效促进社会保障体系的改革推进、减少政府的财政压力、提高医疗服务和支付的效率；而从保险公司的角度来看，不但能够提升保险公司的品牌形象、促进高层次的健康保险需求，而且还能获得医疗服务费用最基础的原始数据，这对商业健康保险的发展有举足轻重的战略意义。

案例：湛江模式

目前“湛江模式”将报销额度一档定为16万元，二档定为18万元，而大病部分的额度分别提升至25万元和30万元。